---
title: "Униполярная большая депрессия — применение транскраниальной ма"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Униполярная большая депрессия — применение транскраниальной ма


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Пол Э. Хольцхаймер, доктор медициныНоа С. Филип, доктор медицины, DFAPA Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Многие пациенты с униполярной большой депрессией не реагируют на стандартное лечение с помощью фармакотерапии и психотерапии [1,2], поэтому являются кандидатами для неинвазивных нейромодуляционных процедур, таких как повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и электросудорожная терапия (ЭСТ) [3-5]. Хотя ЭСТ более эффективна, чем повторяющаяся ТМС [6,7], пациенты могут предпочесть повторяющуюся ТМС, так как она лучше переносится и, в отличие от ЭСТ, ТМС не требует общего наркоза и индукции судорог.

Современный TMS был разработан в 1985 году, а Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило ТМС для лечения резистентной к лечению депрессии в 2008 году [8]. Другие нейропсихиатрические расстройства, лечащиеся при ТМС, включают биполярное расстройство, расстройство деперсонализации/дереализации, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, хроническую боль, болезнь Паркинсона, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрению, отказ от курения, реабилитацию после инсульта и тиннитус [8-21]. Кроме того, ТМС изучается как диагностический инструмент [22].

В этой теме рассматриваются стандартные методы проведения ТМС для лечения униполярной большой депрессии у взрослых и кратко описываются экспериментальные методы. Показания, эффективность и безопасность стандартного ТМС при униполярной депрессии обсуждаются в других статьях. Другие процедуры нейромодуляции, включая ЭСТ, терапию магнитными судорожными приступами, фокальную электрическую терапию судорог, транскраниальную стимуляцию постоянным током, транскраниальные низковольтные импульсные электромагнитные поля, электрическую стимуляцию черепа, блуждающий нерв, глубокую стимуляцию мозга, прямую кортикальную стимуляцию и аблятивную нейрохирургию, также рассматриваются отдельно, как и выбор лечения резистентной к лечению депрессии:

● (См. «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции».)

● (См.  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

ОБЗОР —

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) лечит тяжёлую депрессию и другие заболевания, модулируя активность в корковых областях и связанных нейронных цепях [23]. Вмешательство использует большой переменный электрический ток, проходящий через металлическую катушку, размещённую на коже головы, для создания быстро меняющихся магнитных полей, которые почти беспрепятственно проходят через череп и вызывают электрические токи, деполяризирующие нейроны в фокальной области поверхностной коры; некоторые ТМС-устройства также могут стимулировать более глубокие структуры мозга [8,24-26]. Магнитное поле, создаваемое повторяющимся ТМС, сопоставимо с магнитным полем стандартного прибора магнитно-резонансной томография (МРТ) (примерно 1,5–3 Тесла); однако поле ТМС фокальное (под катушкой), тогда как поле МРТ большое и заполняет помещение, где находится МРТ-устройство [25,27].

Коммерчески доступные устройства TMS могут проводить различные виды стимуляции, включая поверхностную кортикальную стимуляцию, глубокую стимуляцию и тета-импульсную стимуляцию. Эффективность, безопасность и побочные эффекты этих стандартных протоколов TMS обсуждаются отдельно. (См. «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

TMS является предметом текущих исследований для оценки показаний и оптимизации применения, включая количество электроэнергии для использования и продолжительность прохождения электрического тока через катушку, а также расположение катушки и количество сеансов обработки (см. «Параметры обработки » ниже и «Место стимуляции»). ниже). Экспериментальные методы введения ТМС включают ускоренный график (несколько сеансов в день), а также стимуляцию высоких доз и двустороннюю стимуляцию. (См. раздел «Экспериментальные техники » ниже.)

ОЦЕНКА ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ —

Перед назначением повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) клиницисты должны оценивать пациентов, чтобы подтвердить первичный диагноз резистентной к лечению депрессии и возможность безопасного применения вмешательства [20]. Оценка включает психиатрический анамнез и психическое состояние, с акцентом на симптомы депрессии (таблица 1), продолжительность текущего эпизода депрессии, типы и количество неудачных лечений в текущем эпизоде, а также количество, продолжительность и историю лечения предыдущих депрессивных эпизодов. Оценки также должны учитывать текущее употребление алкоголя и риск ломки, а также использование других веществ, способных вызвать судороги, таких как кокаин, ингаляторы, фенциклидин и психостимуляторы.

Кроме того, проводится общий анамнез и скрининговый физический осмотр; Следует проводить более детальное физическое обследование в соответствии с историей и обзором систем [20,28]. Лабораторные тесты и нейровизуализация проводятся в соответствии с анамнезом и обследованием [29-31]. В общем медицинском обследовании следует акцентировать внимание на факторах риска приступов и предшествующих неврологических заболеваний, включая анамнез судорог, потерю сознания или черепно-мозговую травму (таблица 2) [20]:

●Личная и семейная история судорог и эпилепсии (родитель, брат, сестра или ребёнок).

●Внутричерепные образования и нарушения/травмы мозга (например, операция на мозге, врождённые пороки мозга, повышенное внутричерепное давление, инсульт, травматическое повреждение мозга, опухоли или сосудистые аномалии в мозге).

●Нарушение электролитов.

●Препараты, способные снижать порог судорог (например, антипсихотики, бупропион, стимуляторы, трициклические антидепрессанты и теофиллин) (таблица 3).

●Недавнее (например, в последние несколько дней) снижение дозы или прекращение приёма бензодиазепинов или других противосудорожных препаратов.

●МРТ-небезопасный металл в голове или шее.

●Недосыпание.

●Другие состояния, которые могут влиять на порог судорог (например, чрезмерное употребление кофеина, ломка алкоголя или расстройство употребления стимуляторов) (таблица 4). (См.  «Оценка и управление первымисудорога у взрослых», раздел «Острое повреждение мозга».)

Если возникают вопросы о риске судорог или других побочных эффектов, направление к неврологу или внутренним болезням необходимо. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Безопасность и побочные эффекты».)

Дополнительная информация о первоначальной оценке пациентов, проходящих повторяющуюся ТМС, обсуждается отдельно в контексте оценки диагноза униполярной депрессии. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Некоторые клиницисты ставят под сомнение рекомендации о физическом обследовании кандидатов на повторяющуюся ТМС из-за его относительной безопасности [32]. Тем не менее, мы рекомендуем провести скрининговое физическое обследование для выявления общих медицинских расстройств, которые могут способствовать развитию депрессивного синдрома или усложнять использование ТМС [28]. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению Национальной сети центров лечения депрессии и Американской психиатрической ассоциации [3,5,20].

КОМАНДА ЛЕЧЕНИЯ —

Психиатр или другой квалифицированный клиницист должен назначать и контролировать лечение большой депрессии с помощью повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), хотя индивидуальные процедуры часто проводят медсестра, врач-ассистент или медицинский ассистент [20,25,27,28,33,34]. В большинстве практик, где кто-то, кроме психиатра, управляет устройством ТМС, психиатр доступен сразу [25]. Мы рекомендуем всем поставщикам пройти обучение через формальный университетский или независимый от отрасли курс сертификации, либо через обучение для коллег, а также обучение по специальному повторяющемуся TMS-устройству, которое будет использоваться. Кроме того, весь персонал должен быть обучен распознавать и первоначально управлять генерализованными приступами. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Судороги».)

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ —

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) обычно является амбулаторной процедурой, при которой пациенты бодрствуют и сидят в кресле для откидающегося кресла во время лечения. Анестезия не используется, поэтому пациенты могут самостоятельно ездить на сеансы и обратно, которые обычно длятся от 3 до 40 минут [35,36]. Оборудование, используемое для проведения TMS, показано на графике (изображение 1).

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ —

Во время повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции пациентов оценивают на наличие побочных эффектов [20,25]. Кроме того, симптомы депрессии контролируются с помощью стандартизированного инструмента, применяемого клиницистом или пациентом, который вводится еженедельно или каждые две недели. Подходящие шкалы самооценки включают Patient Health Questionnaire – Девять пунктов (PHQ-9) (таблица 5) [25]. Дополнительная информация о уходе на основе измерений, включая PHQ-9, обсуждается отдельно. (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ —

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило устройства для повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (TMS), которые могут применять различные виды стимуляции; К этим стандартным видам стимуляции относятся:

●Стимуляция поверхностной коры

•Высокая частота

•Низкие частоты

●Глубокая стимуляция

●Тета-импульсная стимуляция

Поверхностная коркальная ТМС — Повторяющаяся ТМС, стимулирующая поверхностную кору, называется поверхностной корковой ТМС или поверхностной ТМС. Поверхностная коркальная ТМС — самая широко используемая и изучаемая форма ТМС.

Эффективность поверхностной коры TMS обсуждается отдельно. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Поверхностная коркальная ТМС».)

Параметры лечения — ТМС может передаваться либо одним импульсом (стимулом), либо серией импульсов, называемой поездом; стимуляция с помощью поезда называется повторяющейся ТМС [25,27]. Глубина стимуляции составляет примерно 2–3 см под спирали (в форме восьмёрки), и большинство повторяющихся ТМС-устройств деполяризируют корковые нейроны в круговой области диаметром примерно 2–3 см. Параметры повторяющегося ТМС включают [8,20,25,37]:

●Частота — количество магнитных импульсов в секунду (герц).

•Высокая (быстрая) частота — это стимуляция, передаваемая со скоростью >1 импульс в секунду (обычно 10–20 импульсов в секунду). Высокочастотный ТМС вводится над левой дорсолатеральной префронтальной корой и усиливает активность коры.

•Низкая (медленная) частота означает стимуляцию, передаваемую со скоростью ≤1 импульс в секунду. Низкочастотная ТМС вводится над правой дорсолатеральной префронтальной корой и подавляет активность коры.

Показания к низкочастотному ТМС включают высокий риск судорог и начальное лечение с ТМС высокой частоты, плохо переносимым (например, боль в месте стимуляции) или неэффективным [20].

●Интенсивность — выражается в процентах от порога мотора в состоянии покоя, который устанавливается до первого лечения ТМС путём стимуляции моторной коры и определения минимального количества энергии, необходимого для вызова моторного ответа в определённой группе мышц (обычно в противоположных мелких мышцах кисти, таких как abductor pollicis brevis). Моторный ответ оценивается визуально или с помощью электромиографии. Интенсивность обычно устанавливается на уровне 100–120 процентов порога мотора в состоянии покоя.

Во время лечения порог моторного состояния покоя пересматривается, если в клиническом состоянии пациента происходят изменения, которые могут повысить возбудимость коры и снизить порог судорог, включая:

•Корректировка параллельной фармакотерапии

•Недосып

•Изменения в употреблении веществ

●Продолжительность поезда (по времени; например, 4 секунды).

●Межпоездный интервал — время между последовательными поездами (время отключения, например, от 11 до 26 секунд).

●Количество поездов за сессию (например, 75 поездов).

Большинство исследований сообщают о количестве импульсов за сессию (например, 3000), которое рассчитывается на основе частоты, продолжительности поездов и количества поездов за сессию. Количество импульсов, вводящихся в определённый период времени, например, сеанс лечения, день, неделю или курс лечения, можно рассматривать как дозу ТМС.

Сайт стимуляции — Большинство клинических испытаний повторяющегося ТМС при униполярной большой депрессии стимулировали один кортикальный участок [23]. Обычно нацелена на левую дорсальную латеральную префронтальную кору, а нейровизуализация пациентов с депрессией обнаружила гипоактивность в дорсальной латеральной префронтальной коре [38]. Однако некоторые исследования стимулировали правую дорсальную латеральную префронтальную кору, а другие — последовательно или одновременно стимулировали два кортикальных участка [39]. Также изучалась ТМС дорсомедиальной префронтальной коры [40].

Разработано несколько методов для размещения магнитной катушки для стимуляции левой дорсальной латеральной префронтальной коры [20]:

●Возможно, самая распространённая техника, которая относительно недорога и простая в применении, заключается в определении оптимального места на коже головы для вызова моторного потенциала в мышцах руки, а затем продвигая спираль на 5 см вперёд по парасагиттальной плоскости вдоль поверхности черепа (некоторые эксперты оценивают от 5,5 до 7 см) [25,37,41]. Хотя этот подход широко изучен, его полезность ограничена из-за разного размера мозга и морфологии пациентов.

●Предпочтительным методом позиционирования катушки, основанным на многочисленных исследованиях и мнениях экспертов, является ещё один относительно недорогой подход, называемый модифицированной системой позиции «Beam F3» [20,42-44]. Этот метод использует три измерения черепа, основанные на методах установки электроэнцефалографических электродов, и является более точным, чем фиксированное расстояние от коры мотора, поскольку метод пучка F3 учитывает различия в размерах черепа.

●Нейронавигация с помощью магнитно-резонансной томографии использовалась в некоторых исследовательских протоколах для локализации префронтальной коры [26,45,46].

●Другой способ позиционирования катушки использует стереотаксическую раму с механическими рычагами для удержания катушки относительно головки [20].

Острое лечение — Для острого лечения униполярной большой депрессии повторяющаяся ТМС обычно проводится путём ежедневной стимуляции левой дорсальной латеральной префронтальной коры (с понедельника по пятницу) в течение четырёх-шести недель, используя следующие параметры [4,23,25,26,47]:

●10 магнитных импульсов в секунду (10 герц)

●3000 импульсов за сеанс

●120 процентов моторного порога (то есть интенсивность магнитного поля относительно порогового порогового мотора пациента в покое)

Однако параметры стимуляции, необходимые для оптимизации эффективности, неизвестны, поэтому введение ТМС не стандартизировано. Например, мета-анализы показали, что низкочастотные (≤1 импульс в секунду) и высокочастотные (≥5 импульсов в секунду) TMS более эффективны, чем фиктивное лечение, и что преимущества низкочастотного и высокочастотного повторяющегося TMS сопоставимы. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Сравнение с фиктивным лечением (плацебо)».)

Количество необходимых методов лечения для пациентов с острой большой депрессией неясно. Некоторые эксперты рекомендуют, чтобы испытание повторяющегося ТМС длился минимум три-четыре недели, прежде чем определить, полезно ли лечение [37]. Кроме того, разумно продлить лечение до шести недель и более шести недель для дополнительных двух-шести недель для пациентов, достигших частичного ответа, не достигшего плато, и для пациентов с предыдущей историей позднего ответа (например, после 10 недель) на антидепрессанты [25]. Доказательства в пользу лечения после шести недель включают следующее:

●В наблюдательном исследовании 73 пациента с униполярной большой депрессией, которые не реагировали на ежедневный повторяющийся ТМС в течение четырёх-шести недель, получали дополнительное лечение в течение шести недель; Реакция (улучшение по шкале оценки депрессии ≥ 50 процентов) наблюдалась у 26 процентов [48].

●В другом наблюдательном исследовании приняли участие 61 пациент, который изначально не отреагировал удовлетворительно на острый ТМС, после чего пациенты получили в общей сложности до 12 недель острой ТМС; ремиссия наблюдалась у 31 процента [49].

Лечение может проводиться с интервалами, а не ежедневно [50]. В рандомизированном исследовании повторяющаяся ТМС, проводимая три дня в неделю в течение шести недель (18 сеансов), сравнивалась с повторяющейся ТМС, применяемой пять дней в неделю в течение четырёх недель (20 сеансов) у 77 пациентов с тяжёлой депрессией; улучшение и переносимость были схожи [51].

Меры безопасности при повторяющейся ТМС включают использование средств защиты слуха (например, беруши) и обеспечение кислорода и противосудорожных препаратов для лечения судорог; эти процедуры соответствуют рекомендациям TMS [20,33,52]. Риск потери слуха и судорог обсуждается в других источниках. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Безопасность и побочные эффекты».)

Острая повторяющаяся ТМС может использоваться как с одновременно приёмом лекарств, так и без них [25]. Сопутствующие психотропные (например, антидепрессанты) и непсихотропные препараты, как правило, безопасны для применения во время повторяющегося ТМС при тяжёлой депрессии [53,54], и большинство клиницистов продолжают назначать антидепрессанты в настоящее время [8,25]. Схема фармакотерапии должна быть стабильной (например, в течение четырёх недель) до добавления ТМС, что позволяет лечебной команде определить, что клинические изменения связаны с новым методом лечения. Некоторые клиницисты постепенно снижают и прекращают приём проконвульсантных препаратов (например, бупропион, трициклики и теофиллин). Однако, учитывая потенциальную пользу даже частично эффективных медикаментов, продолжение их приёма разумно при условии, что клиницисты внимательно контролируют моторный порог, чтобы интенсивность стимуляции не превышала рекомендуемый безопасный диапазон [55]. Интенсивность обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше раздел «Параметры лечения ».)

Хотя возникают вопросы, снижают ли бензодиазепины эффективность ТМС на антидепрессанты [8]. Разумно назначать эти препараты во время повторяющегося ТМС. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Предикторы реакции».)

Для пациентов, завершивших острое лечение с повторяющимся ТМС и не получающих поддерживающую ТМС (см. «Поддерживающее лечение » ниже), мы обычно прекращаем ТМС без снижения дозы. Однако для клиницистов разумно снижать дозу ТМС в течение двух-трёх недель до прекращения [25]. Например, во время трёхнедельного снижения времени клиницисты могут провести три сеанса в первой неделе, две сессии во второй и одну сессию в последней неделе.

Поддерживающее лечение — Для пациентов с униполярной большой депрессией, реагирующей на острый повторяющийся ТМС и находящихся в группе риска рецидива, разумно использовать ТМС для поддерживающего лечения; ТМС обычно назначается вместе с антидепрессантами, но может использоваться и как монотерапия [25]. Поддерживающая ТМС обычно использует те же параметры стимуляции и нейронавигацию, что и при остром лечении, если только побочные эффекты не требуют изменений [52,56-58]. Однако частота сеансов по поддерживающему ТМС не стандартизирована, и неизвестно, превосходит ли какой-либо конкретный график другой [4].

Наиболее распространённым графиком поддерживающего ТМС, по-видимому, является график, при котором количество сеансов постепенно сокращается в течение нескольких месяцев [56], и многие клиницисты определяют график на основе реакции пациента [25]. Примеры конкретных, разумных графиков технического обслуживания, которые изучались, включают следующие:

●В ретроспективном исследовании 42 пациентов ежедневное лечение было сокращено до трёх сеансов на первой неделе поддержания, двух сеансов во второй неделе и одной сессии на третьей неделе [52]. После одной сессии в неделю в течение четырёх недель график сокращался до двух сессий в месяц в течение двух месяцев, а затем до одной сессии в месяц. Частота сеансов периодически увеличивалась или уменьшалась в зависимости от клинического состояния пациента.

●Проспективное наблюдательное исследование охватило 35 пациентов, которые изначально отреагировали на острый ТМС, затем рецидивировали и впоследствии отреагировали на второй курс острой ТМС [57]. График поддерживающего ТМС был таков, что каждый месяц пациенты проходили пять сеансов в течение трёх дней.

●В 11-месячном рандомизированном исследовании, сравнивавшем активную и фиктивную поддерживающую ТМС у 17 пациентов, поддерживающая ТМС осуществлялась постепенным снижением лечения в течение трёх месяцев — с ежедневных сеансов до одной сессии каждые две недели [58].

Неизвестно, как долго пациентам следует поддерживать ТМС. В различных исследованиях продолжительность варьировалась примерно от шести месяцев до шести лет [52,56,57,59]. Основываясь на косвенных данных исследований поддерживающей фармакотерапии, пациенты с униполярной большой депрессией, находящиеся в группе риска рецидива больших депрессивных эпизодов, являются кандидатами на поддерживающую ТМС, которая длится не менее одного до трёх лет. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Продолжительность».)

Глубокий ТМС — Глубокий ТМС проводится с помощью коммерчески доступных повторяющихся ТМС-устройств, которые теоретически стимулируют структуры мозга под поверхностной префронтальной корой с помощью магнитных катушек (H-спирали); эти водородные катушки могут индуцировать магнитное поле с более глубоким и широким распределением, чем стандартные (восьмёрки) катушки, используемые для поверхностной корковой TMS [60-62]. Глубина стимуляции с помощью H-катушек под ним составляет примерно 4 см; H-спирали также стимулируют поверхностные кортикальные структуры. Неясно, приводит ли стимуляция более глубоких структур мозга водородными спиралями к клинически или физиологически значимым эффектам. Глубокая ТМС используется для лечения множества нейропсихиатрических расстройств, включая униполярную большую депрессию, а также обсессивно-компульсивное расстройство, хроническую боль, болезнь Паркинсона и реабилитацию после инсульта [9-11,17].

В рандомизированных исследованиях, лечащих униполярную большую депрессию с глубокой ТМС, лечение проводилось следующим образом [20,62,63]:

●Частота — 18 герц

●Интенсивность — 120 процентов порога мотора в покое

●Продолжительность поезда (по времени) — 2 секунды

●Интервал между поездами (время отключения) — 20 секунд

●Количество магнитных импульсов — 1980 импульсов/сессию

●Место стимуляции — левая дорсальная латеральная префронтальная кора или префронтальная кора

Общая информация о параметрах повторяющегося лечения ТМС обсуждается в других местах в контексте поверхностной корковой ТМС. (См. выше раздел «Параметры лечения ».)

Одна сессия глубокой ТМС требует от 20 до 30 минут стимуляции, сопоставимой с обычной поверхностной кортикальной ТМС [62,63]. Сессии проходят каждый будний день в течение четырёх недель. Таким образом, общее количество ежедневных сеансов для острого курса лечения глубокой ТМС составляет 20, что сопоставимо с тем, что для поверхностной корковой повторяющейся ТМС. (См. раздел «Острое лечение » выше.)

Эффективность глубокой ТМС при униполярной большой депрессии обсуждается отдельно. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Глубокая ТМС».)

Тета-всплеск TMS — Тета-всплеск (или прерывистый тета-всплеск) повторяющийся TMS использует магнитные импульсы, предназначенные для имитации эндогенных тета-ритмов; Этот подход изучался при униполярной большой депрессии и других нейропсихиатрических состояниях, включая хроническую боль, посттравматическое стрессовое расстройство, реабилитацию после инсульта и тиннитус [12-14,16,64].

В рандомизированных исследованиях, лечащих униполярную большую депрессию с тета-взрывной ТМС, лечение проводилось следующим образом [64,65]:

●Частота — 5 герц (пять вспышек в секунду; каждый всплеск состоит из трёх стимуляций по 50 герц)

●Интенсивность — 120 процентов порога мотора в покое

●Продолжительность поезда (по расписанию) — две секунды

●Интервал между поездами (время отключения) – восемь секунд

●Количество магнитных импульсов — 600 импульсов на сеанс

●Место стимуляции — левая дорсальная латеральная префронтальная кора

Общая информация о параметрах повторяющегося лечения ТМС обсуждается в других местах в контексте поверхностной корковой ТМС. (См. выше раздел «Параметры лечения ».)

Одна сессия тета-импульсного TMS обычно требует от 3 до 10 минут стимуляции, что меньше, чем 19–40 минут, необходимых для обычного повторяющегося поверхностного коркового TMS [66]. Сессии проходят каждый будний день в течение шести недель. Таким образом, общее количество ежедневных сеансов для острого курса лечения тета-разрывной ТМС обычно составляет от 20 до 30, что сопоставимо с тем, что для поверхностной корковой ТМС. (См. раздел «Острое лечение » выше.)

Многочисленные исследования показывают, что стимуляция тета-взрывной стимуляции уменьшает амплитуду моторно-вызываемых потенциалов и оказывает более длительное влияние на возбудимость моторной коры по сравнению с поверхностным корковым повторяющимся TMS [67,68].

Эффективность тета-взрывного TMS при униполярной большой депрессии обсуждается отдельно. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Тета-взрывной ТМС».)

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ —

Исследователи изучают вариации в применении повторяющихся транскраниальных магнитных стимуловn (TMS) для пациентов с тяжёлой депрессией [69], включая ускоренный график (несколько сеансов в день), стимуляцию высоких доз и двустороннюю стимуляцию, которые описаны в подразделах ниже.

Ускоренный ТМС — Для решения логистических ограничений повторяющихся протоколов ТМС, которые требуют пяти сеансов в неделю в течение четырёх-шести недель, исследователи проводили несколько (например, две или три) сеансы в день менее чем в течение четырёх недель [70-75]. Доказательства в пользу ускоренной (интенсивной) ТМС включают трёхнедельное исследование, в котором приняли участие 52 пациента с резистентной к лечению депрессией и случайным образом назначили им поверхностную кортикальную ТМС, доставляемую либо два раза в день, либо один раз в день (1600 импульсов за сеанс) [76]. Исследование показало, что вероятность ремиссии была выше при ТМС дважды в день (коэффициент шансов 1,5). Кроме того, побочные эффекты были сопоставимы для обеих групп.

Другие рандомизированные исследования у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению, показывают, что польза ускоренных протоколов ТМС, применяемых в меньшее количество дней лечения, может быть сопоставимо с протоколами один раз в день, включающими больше дней лечения:

●Четырёхнедельное исследование сравнивало ускоренный график поверхностной корковой ТМС с одноразовым ежедневным расписанием у 115 пациентов [77]. График ускоренной ТМС включал 18 сеансов лечения, проводимых в течение шести дней лечения, следующим образом:

•Неделя 1 – Три сеанса в день в течение трёх дней лечения

•Неделя 2 – Три сеанса в день в течение двух дней лечения

•Неделя 3 – Три сеанса в день в один день лечения

Один раз в день ТМС состоял из 20 сеансов лечения в будний день, всего 20 лечебных дней. Каждая группа лечения получила в общей сложности 63 000 магнитных импульсов. Ремиссия при ускоренном ТМС и ТМС один раз в день была сопоставимой (15 и 12 процентов пациентов). Однако боль в месте стимуляции наблюдалась у большего числа пациентов, получивших ускоренный ТМС, чем один раз в день (19 против 4 процентов).

●Та же исследовательская группа провела четырёхнедельное рандомизированное исследование, сравнивающее ускоренный график тета-разрыва ТМС с одноразовым ежедневным расписанием поверхностной корковой ТМС у 74 пациентов [65]. График ускоренной ТМС включал 21 сеанс лечения, проводимый в течение семи дней лечения, следующим образом:

•Неделя 1 – Три сеанса в день в течение трёх дней лечения

•Неделя 2 – Три сеанса в день в течение двух дней лечения

•Неделя 3 и 4 — три сеанса в день в один день процедуры

Один раз в день ТМС состоял из 20 сеансов лечения в будний день, всего 20 лечебных дней. Общее количество магнитных импульсов за время лечения при ускоренном графике тета-вспышки ТМС составило 12 600, а при одноразовом ежедневном ТМС на поверхности корковой ТМС — 63 000. Ремиссия при ускоренном ТМС и одноразовом ежедневном ТМС была сопоставимой (8 и 13 процентов пациентов), как и побочные эффекты.

Одно проспективное наблюдательное исследование изучало ускоренный, высокодозированный, тета-взрывной повторяющийся ТМС у 22 пациентов с резистентной к лечению большой депрессией [46]. После того как исследователи проводили 10 сеансов в день с 1800 импульсами в течение пяти последовательных дней, ремиссия наступила у 19 пациентов (86 процентов).

Высокая доза ТМС — Доза повторяющегося ТМС — это количество импульсов, введённых в определённый период времени, например, сеанс лечения, день, неделю или курс лечения [8] (см. выше «Параметры лечения »). Тестирование увеличения количества импульсов, чем обычно, за тот же период лечения (например, 6000 импульсов за сеанс вместо 3000) было проверено как способ улучшения реакции.

Рандомизированные исследования показывают, что эффективность поверхностного кортикального ТМС с высокими и стандартными дозами сопоставима:

Четырёхнедельное исследование случайным образом распределило пациентов с резистентной к лечению депрессией (n = 300) в одну из четырёх групп лечения с использованием поверхностной корковой повторяющейся ТМС [78]. Пациенты и клинические оценщики были слепы к лечению, но клиницисты, проводящие ТМС, не были слепыми:

●Высокочастотная ТМС над левой дорсолатеральной префронтальной корой вводилась в высокой дозе (5625 импульсов за сеанс) или в стандартной дозе (2250 импульсов за сеанс). Реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) при высокой дозе и стандартной дозе была сопоставимой (47 и 53 процента пациентов).

●Низкочастотная ТМС по правой дорсолатеральной префронтальной коре вводилась в высоких дозах (3600 импульсов за сеанс) или стандартной дозе (1200 импульсов за сеанс). Реакция с высокой дозой и стандартной дозой была сопоставимой (48 и 49 процентов пациентов).

Одно проспективное наблюдательное исследование изучало высокодозированный, ускоренный, тета-разрывной повторяющийся ТМС у 22 пациентов с резистентной к лечению большой депрессией [46]. После того как исследователи проводили 1800 импульсов на сеанс в течение 10 сеансов в течение пяти последовательных дней, ремиссия наступила у 19 пациентов (86 процентов).

Двусторонняя ТМС — исследователи сочетали высокочастотную поверхностную кортикальную стимуляцию левой дорзолатеральной префронтальной коры (традиционная ТМС) с низкочастотной поверхностной стимуляцией коры правой дорсолатеральной префронтальной коры, чтобы проверить гипотезу о том, что стимуляция обеих сторон может активировать комплементарные механизмы, повышающие эффективность. Пациенты получают традиционный ТМС плюс низкочастотный ТМС во время каждой сессии, одновременно или последовательно. Хотя рандомизированные исследования показали, что двусторонний повторяющийся ТМС эффективен при депрессии, устойчивой к униполярному лечению, неясно, дает ли двусторонний ТМС какое-либо преимущество по сравнению с традиционным ТМС:

●Многочисленные исследования показывают, что двусторонний повторяющийся ТМС превосходит фиктивный ТМС [79-82]. Например, мета-анализ 10 исследований у 533 пациентов с депрессией показал, что ответ (например, улучшение исходных симптомов ≥50 процентов) был почти в пять раз более вероятен при двустороннем ТМС, чем при фиктивном ТМС (отношение шансов 4,9, 95% ДИ 2,8-8,8) [83]. Кроме того, прекращение лечения по общим причинам было сопоставимо в обеих группах.

●Однако относительная эффективность и приемлемость двустороннего ТМС и традиционного ТМС остаются неясными из-за противоречивых результатов между исследованиями:

•Некоторые исследования показывают, что двусторонний ТМС не лучше традиционного ТМС:

-Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (размер выборки не указан) показал, что ответ и прекращение лечения по всеобщей причине сопоставимы с двусторонним ТМС и традиционным ТМС [79].

-Мета-анализ семи рандомизированных исследований (n>500 пациентов) сравнивал двусторонний ТМС с односторонним поверхностным кортиксовым ТМС (либо традиционной ТМС, либо низкочастотной стимуляцией правой дорсолатеральной префронтальной коры); Эффективность и прекращение лечения по общим причинам были сопоставимы в обеих группах [84].

•Другие исследования показывают, что двусторонний ТМС более эффективен, чем традиционный ТМС. Например, мета-анализ четырёх рандомизированных исследований сравнил двусторонний ТМС с традиционным ТМС у 196 пациентов с депрессией, устойчивой к лечению [83]. Ответ чаще проявлялся при двустороннем ТМС (отношение шансов 2,49, 95% ДИ 1,003-6,16), а прекращение лечения по общим причинам было сопоставимо в обеих группах.

p class="headingAnchor" id="H3727161128">SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Показания к транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)** – пациенты с униполярной большой депрессией, которые не реагируют на стандартное лечение фармакотерапией и психотерапией, являются кандидатами на неинвазивные нейромодуляционные процедуры, включая повторяющуюся ТМС. (См. «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

●**Обзор** – TMS модулирует активность в корковых областях и связанных нейронных цепях, пропуская переменный ток через металлическую катушку, расположенную на коже головы, для создания быстро меняющихся магнитных полей, которые проходят через череп и вызывают электрические токи, деполяризующие нейроны в фокальной зоне поверхностной коры; некоторые ТМС-устройства также могут стимулировать более глубокие структуры мозга. (См. раздел «Обзор » выше.)

●**Оценка перед лечением** – перед назначением ТМС клиницисты должны оценивать пациентов так:

•Подтвердить первичный диагноз депрессии, устойчивой к лечению, и возможность безопасного применения вмешательства (таблица 2).

•Оценка включает психиатрический анамнез и психическое состояние с акцентом на симптомы депрессии (таблица 1), а также типы и количество неудачных лечений в данный эпизод.

•Оценки также должны учитывать текущее употребление алкоголя пациентом и риск отмены, а также употребление других веществ, способных вызвать судороги. Кроме того, проводится общий медицинский анамнез и скрининговый физический осмотр.

•В общем медицинском обследовании следует акцентировать внимание на факторах риска судорог и предшествующих неврологических заболеваний (таблица 2). (См. выше раздел «Оценка перед лечением ».)

● **Стандартные типы стимуляции** — Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило устройства TMS, способные проводить различные виды стимуляции, включая поверхностную кортикальную стимуляцию, глубокую стимуляцию и тета-импульсную стимуляцию. ТМС, стимулирующая поверхностную кору, называется поверхностной кортикальной ТМС и является самой широко используемой и изучаемой формой ТМС. Теоретически глубокие TMS-устройства стимулируют структуры мозга под поверхностной префронтальной корой, а также поверхностные кортикальные структуры. Тета-импульсный TMS использует магнитные импульсы, предназначенные для имитации эндогенных тета-ритмов. (См. «Стандартные методы» выше, «Поверхностная корковая TMS» выше, а также «Глубокий TMS» и «Тета-взрывной TMS» выше.)

●**Параметры стимуляции** – Повторяющаяся ТМС подаётся в виде серии импульсов, называемых поездом. Параметры стимуляции включают частоту, интенсивность, длительность поезда, интервал интервала поездов и количество поездов за сессию. (См. выше раздел «Параметры лечения ».)

●**Место стимуляции** – ТМС обычно нацелено на левую дорзальную латеральную префронтальную кору. (См. выше раздел «Место стимуляции ».)

●**График острого лечения** – Для острого лечения униполярной большой депрессии ТМС обычно проводится каждый будний день в течение четырёх-шести недель. (См. раздел «Острое лечение » выше.)

●**Поддерживающая ТМС** — поддерживающая ТМС обычно использует те же параметры стимуляторы, что и при остром лечении, если только не возникают побочные эффекты. Частота поддерживающих процедур ТМС не стандартизирована. (См. выше раздел «Поддерживающее лечение ».)

●**Экспериментальные типы стимуляции** — Методы проведения ТМС включают ускоренный график (несколько сеансов лечения в день), а также стимуляцию высоких доз и двустороннюю стимуляцию. (См. выше раздел «Экспериментальные методы ».)

# ССЫЛКИ

* Раш AJ, Триведи MH, Вишневский SR и др. Острые и долгосрочные исходы у депрессивных амбулаторных пациентов, требующих одного или нескольких этапов лечения: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Holtzheimer PE, Mayberg HS. Застрял в рутине: переосмысление депрессии и её лечения. Trends Neurosci 2011; 34:1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 4. Нейростимуляционные процедуры. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* Американская психиатрическая ассоциация: Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание, 2010. https://psychiatryonline.org/guidelines (Дата обращения: 5 ноября 2020 года).
* Эранти С, Могг А, Плак Джи и др. Рандомизированное контролируемое исследование с 6-месячным наблюдением повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапией при тяжёлой депрессии. Am J Psychiatry 2007; 164:73.
* Фицджеральд личный рекорд. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция менее эффективна, чем электроконвульсивная терапия при тяжёлой депрессии. Эвид Мент Хелс 2007; 10:78.
* Джордж М. С. Куда TMS: Пони с одним фокусом или начало нейронаучной революции? Am J Psychiatry 2019; 176:904.
* Селингарди ПМЛ, де Лима Родригеш АЛ, да Силва ВА и др. Долгосрочная глубокая ТМС не влияет негативно на когнитивные функции у пациентов с инсультом и травмами спинного мозга с центральной невропатической болью. BMC Neurol 2019; 19:319.
* Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G и др. Повторяющаяся глубокая TMS при болезни Паркинсона: 3-месячное двойное слепое, рандомизированное фиктивно-контролируемое исследование. J Clin Neurophysiol 2018; 35:159.
* Симидзу Т, Хосоми К, Маруо Т и др. Эффективность глубокого rTMS при невропатической боли в нижней конечности: рандомизированное, двойное слепое кроссоверное исследование с помощью спирали H-образной и фигуры 8. J Neurosurg 2017; 127:1172.
* Schwippel T, Schroeder PA, Fallgatter AJ, Plewnia C. Клинический обзор: терапевтическое использование тета-взрывной стимуляции при психических расстройствах и тиннитусе. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2019; 92:285.
* Хенсел Л., Грефкес С., Черпель К., и др. Периодическая тета-импульсная стимуляция, применяемая во время ранней реабилитации после инсульта: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open 2019; 9:e034088.
* Гаертнер М., Конг Дж.Т., Шеррер К.Х. и др. Продвинутые методы транскраниальной магнитной стимуляции при сложном региональном болевом синдроме: открытое исследование парного тета-вспышка и высокочастотной стимуляции. Нейромодуляция 2018; 21:409.
* Карми Л., Алягон У., Барнеа-Игаэль Н. и др. Клинические и электрофизиологические результаты глубокого ТМС через медиальную префронтальную и переднюю поясную кору у пациентов с ОКР. Brain Stimul 2018; 11:158.
* Филип Н.С., Барредо Дж., Айкен Э. и др. Тета-взрывная транскраниальная магнитная стимуляция при посттравматическом стрессовом расстройстве. Am J Psychiatry 2019; 176:939.
* Карми Л., Тендлер А., Быстрицкий А., и др. Эффективность и безопасность глубокой транскраниальной магнитной стимуляции при обсессивно-компульсивном расстройстве: перспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2019; 176:931.
* Динур-Кляйн Л., Дэннон П., Хадар А., и др. Отказ от курения, вызванный глубокой повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией префронтальной и островной коры: проспективное, рандомизированное контролируемое исследование. Biol Psychiatry 2014; 76:742.
* Козел Ф.А., Мотес М.А., Дидехбани Н и др. Повторяющаяся ТМС для усиления терапии когнитивной обработки у ветеранов боевых действий, переживших недавние конфликты с ПТСР: рандомизированное клиническое исследование. J Disord Affect 2018; 229:506.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL и др. Консенсусные рекомендации по клиническому применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) в лечении депрессии. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Козель Ф.А. Клиническая повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при посттравматическом стрессовом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве и биполярном расстройстве. Психиатр Клин Норт Ам, 2018; 41:433.
* Benussi A, Di Lorenzo F, Dell'Era V и др. Транскраниальная магнитная стимуляция отличает болезнь Альцгеймера от фронтотемпоральной деменции. Неврология 2017; 89:665.
* Джордж М.С., Лисанби С.Х., Эйвери Д. и др. Ежедневная терапия лево-префронтальной транскраниальной магнитной стимуляции при большом депрессивном расстройстве: рандомизированное исследование с фиктивным контролем. Главная психиатрия 2010; 67:507.
* Аллан С, Калу UG, Секстон КЭ, Эбмайер КП. Транскраниальная стимуляция при депрессии. Br J Psychiatry 2012; 200:10.
* Перера Т., Джордж М.С., Граммер Г. и др. Обзор консенсуса Клинического общества ТМС и рекомендации по лечению терапии ТМС при большом депрессивном расстройстве. Brain Stimul 2016; 9:336.
* Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A и др. Доказательные рекомендации по терапевтическому применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS). Клин Нейрофизиол 2014; 125:2150.
* Джордж М.С., Post RM. Ежедневная левая префронтальная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для острого лечения медикаментозной резистентности депрессии. Am J Psychiatry 2011; 168:356.
* МакКлинток SM, Reti IM, Carpenter LL и др. Доктор МакКлинток и коллеги отвечают. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Рабочая группа по психиатрической оценке, Руководящий комитет Американской психиатрической ассоциации по практическим гидлайнам. Психиатрическая оценка взрослых. Второе издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* Руководство по практике психиатрической оценки взрослых Американской психиатрической ассоциации, второе издание, 2006 год. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Дата обращения: 18 июля 2011).
* Фройденрайх О., Фрэнсис А., Фриккионе Г.Л. Психоз, мания и кататония. В: Издательский учебник по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии Американской психиатрической ассоциации, третье издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 249.
* Тендлер А, Герснер Р. Рекомендации консенсуса по rTMS при депрессии: не совсем верно! J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Росси С, Халлетт М., Россини П.М. и др. Безопасность, этические соображения и рекомендации по применению транскраниальной магнитной стимуляции в клинической практике и исследованиях. Клин Нейрофизиол, 2009; 120:2008.
* Файфел Д., Даннер ДЛ, Пресс DZ, Совет директоров и Комитет по клиническим стандартам Клинического общества ТМС. Роли и квалификация членов команды лечения ТМС. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Лисанби С.Х. Обновление о терапии магнитных судорог: новая форма судорожной терапии. J ECT 2002; 18:182.
* Чэнь Л, Фукуда AM, ЦзяньГ. С. и др. Лечение депрессии с помощью повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции: руководство для клинициста. Am J Психиатрия 2025; 182:525.
* Фицджеральд PB, Даскалакис ZJ. Практическое руководство по использованию повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в лечении депрессии. Brain Stimul 2012; 5:287.
* Baeken C, De Raedt R. Нейробиологические механизмы повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции на подлежащей нейроцепи при униполярной депрессии. Диалоги, Клин Нейроси, 2011; 13:139.
* Фицджеральд П.Б., Хой К.Е., Херринг С.Е. и др. Двойное слепое рандомизированное исследование односторонней транскраниальной магнитной стимуляции левой и двусторонней префронтальной коры при резистентной к лечению большой депрессии. J Disord Affect 2012; 139:193.
* Bakker N, Shahab S, Giacobbe P, и др. rTMS дорсомедиальной префронтальной коры при большой депрессии: безопасность, переносимость, эффективность и предикторы исхода для 10 Гц по сравнению с периодической тета-импульсной стимуляцией. Brain Stimul 2015; 8:208.
* Падберг Ф., Джордж М.С. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция префронтальной коры при депрессии. Exp Neurol 2009; 219:2.
* Бим В, Боркардт Дж.Дж., Ривз Ст., Джордж М.С. Эффективный и точный новый метод определения положения F3 для префронтальных TMS-приложений. Brain Stimul 2009; 2:50.
* Трапп Н.Т., Брусс Дж., Кинг Джонсон М., и др. Надёжность методов таргетирования при ТМС при депрессии: пучок F3 против 5,5 см. Brain Stimul 2020; 13:578.
* Mir-Moghtadaei A, Caballero R, Fried P, и др. Согласование между лучами пучка F3 и нейронавигируемыми МРТ-центрами для повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры. Brain Stimul 2015; 8:965.
* Schönfeldt-Lecuona C, Lefaucheur JP, Cardenas-Morales L и др. Значение нейронавигационного rTMS для лечения депрессии. Нейрофизиол, Клин, 2010; 40:37.
* Коул Э.Дж., Стимпсон К.Х., Бентцли Б.С. и др. Ускоренная терапия интеллектуальной нейромодуляцией Стэнфорда при депрессии, устойчивой к лечению. Am J Психиатрия 2020; 177:716.
* Даунар Дж, Блумбергер ДМ, Даскалакис ЗЖ. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция: новое лечение депрессии, устойчивой к медикаментам. CMAJ 2016; 188:1175.
* Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM и др. Транскраниальная магнитная стимуляция в остром лечении большого депрессивного расстройства: клинический ответ в открытом экстенсивном исследовании. J Clin Psychiatry 2008; 69:441.
* Макдональд В.М., Дуркальски В.T., Болл Э.Р. и др. Повышение эффективности антидепрессантов при транскраниальной магнитной стимуляции: максимизация количества стимуляций и места лечения при депрессии, устойчивой к лечению. Депрессивная тревога, 2011; 28:973.
* Терниер-Ши Й., Бруно Р., Придмор С. Ежедневное и интервальное лечение транскраниальной магнитной стимуляцией при большой депрессии: пилотное исследование. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2006; 40:759.
* Галлетли С, Гилл С, Кларк П. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию, применяемую 3 дня в неделю и 5 дней в неделю для лечения большой депрессии: связана ли эффективность с продолжительностью лечения или с количеством процедур? Psychol Med 2012; 42:981.
* Коннолли К.Р., Хелмер А., Кристанчо М.А. и др. Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в клинической практике после одобрения FDA в США: результаты, выявленные в первых 100 последовательных случаях депрессии в академическом медицинском центре. J Clin Psychiatry 2012; 73:e567.
* Руми До, Гаттаз В.Ф., Ригонатти С.П. и др. Транскраниальная магнитная стимуляция ускоряет антидепрессантный эффект амитриптилина при тяжёлой депрессии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Биологическая психиатрия 2005; 57:162.
* Рэй С., Низами Ш.Х., Ахтар С., и др. Эффективность дополнительной высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции левой префронтальной коры при депрессии: рандомизированное фиктивное контролируемое исследование. J Disord Affect 2011; 128:153.
* Муфтий М.А., Хольцхаймер П.Е. 3-й, Эпштейн CM и др. Бупропион снижает порог покоя в моторе: отчёт о случае. Brain Stimul 2010; 3:177.
* Richieri R, Guedj E, Michel P и др. Поддерживающая транскраниальная магнитная стимуляция снижает рецидив депрессии: анализ с учётом склонности. J Disord Affect 2013; 151:129.
* Фицджеральд П.Б., Грейс Н., Хой К.Е. и др. Открытое исследование кластерного поддерживающего rTMS у пациентов с рефрактерной депрессией. Brain Stimul 2013; 6:292.
* Бенадхира Р., Томас Ф., Буазиз Н., и др. Рандомизированное, фиктивно контролируемое исследование поддерживающего rTMS при резистентной к лечению депрессии (TRD). Психиатрия 2017; 258:226.
* O'Reardon JP, Blumner KH, Peshek AD и др. Долгосрочная поддерживающая терапия при большом депрессивном расстройстве с rTMS. J Clin Psychiatry 2005; 66:1524.
* Левковиц Й., Рот И., Харел Э.В. и др. Рандомизированное контролируемое исследование осуществимости и безопасности глубокой транскраниальной магнитной стимуляции. Клин, нейрофизиол, 2007; 118:2730.
* Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Транскраниальная магнитная стимуляция глубоких областей мозга: доказательства эффективности H-катушки. Клин Нейрофизиол, 2005; 116:775.
* Filipčić I, Šimunović Filipčić I, Milovac Ž и др. Эффективность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции с помощью катушки 8 или H1-катушки в лечении большого депрессивного расстройства; Рандомизированное клиническое исследование. J Psychiatr Res 2019; 114:113.
* Левковиц Й., Иссерлес М., Падберг Ф., и др. Эффективность и безопасность глубокой транскраниальной магнитной стимуляции при большой депрессии: перспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. World Psychiatry 2015; 14:64.
* Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE и др. Эффективность тета-импульса по сравнению с высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией у пациентов с депрессией (THREE-D): рандомизированное исследование неполноценности. Lancet 2018; 391:1683.
* Фицджеральд П.Б., Чен Л., Ричардсон К., и др. Пилотное исследование интенсивного протокола тета-импульсной стимуляции для пациентов с депрессией, устойчивой к лечению. Brain Stimul 2020; 13:137.
* Карпентер Л.Л., Филип Н.С. Будущее — это сейчас? Быстрый прогресс в области стимуляции мозга. Am J Психиатрия 2020; 177:654.
* Берлим М.Т., МакГирр А., Родригес Дос Сантос Н и др. Эффективность тета-импульсной стимуляции (TBS) при большой депрессии: исследовательский метаанализ рандомизированных и фиктивно контролируемых исследований. J Psychiatr Res 2017; 90:102.
* Вернет М, Башир С, Ю В.К. и др. Сведения о нейронной основе моторной пластичности, вызванной стимуляцией тета-импульсов от TMS-ЭЭГ. Eur J Neurosci 2013; 37:598.
* Роза М.А., Лисанби С.Х. Соматическое лечение расстройств настроения. Нейропсихофармакология 2012; 37:102.
* Holtzheimer PE 3rd, Макдональд WM, Mufti M и др. Ускоренная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при депрессии, устойчивой к лечению. Депрессивная тревога 2010; 27:960.
* Шульце Л, Феффер К, Лозано К и др.l. Количество пульсов или количество сеансов? Открытое исследование траекторий улучшения для однократного и Два раза в день дорсомедиальный префронтальный рТМС при большой депрессии. Brain Stimul 2018; 11:327.
* Modirrousta M, Meek BP, Wikstrom SL. Эффективность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции дважды в день и один раз в день при лечении большого депрессивного расстройства: ретроспективное исследование. Нейропсихиатр Dis Treat 2018; 14:309.
* Desbeaumes Jodoin V, Miron JP, Lespérance P. Безопасность и эффективность протокола ускоренной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции у пожилых пациентов с депрессивным униполярным и биполярным расстройством. Am J Geriatr Психиатрия 2019; 27:548.
* Baeken C, Vanderhasselt MA, Remue J и др. Интенсивное лечение HF-rTMS у резистентных к лекарствам пациентов с униполярной депрессией. J Disord Affect 2013; 151:625.
* McGirr A, Van den Eynde F, Tovar-Perdomo S и др. Эффективность и приемлемость ускоренной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) при резистентном к лечению большого депрессивного расстройства: исследование с открытой меткой. J Disord Affect 2015; 173:216.
* Theleritis C, Sakkas P, Paparrigopoulos T и др. Две против одной высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в день при депрессии, устойчивой к лечению: рандомизированное экспериментальное исследование с фиктивным контролем. J ECT 2017.
* Фицджеральд П.Б., Хой К.Е., Эллиот Д. и др. Ускоренная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция в лечении депрессии. Нейропсихофармакология 2018; 43:1565.
* Фицджеральд П.Б., Хой К.Е., Рейнольдс Дж. и др. Прагматичное рандомизированное контролируемое исследование, изучающее связь между числом пульса и реакцией на повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию при депрессии. Brain Stimul 2020; 13:145.
* Brunoni AR, Chaimani A, Moffa AH и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для острого лечения крупных депрессивных эпизодов: систематический обзор с сетевым мета-анализом. Психиатрия JAMA 2017; 74:143.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Систематический обзор и метаанализ эффективности и приемлемости двусторонней повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) для лечения большой депрессии. Psychol Med 2013; 43:2245.
* Weissman CR, Blumberger DM, Brown PE и др. Двусторонняя повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция снижает суицидальные мысли при депрессии. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Мутц Дж, Эджкамб ДР, Брунони АР, Фу ЧАЙ. Эффективность и приемлемость неинвазивной стимуляции мозга для лечения униполярной и биполярной депрессии у взрослых: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных фиктивно контролируемых исследований. Neurosci Biobehav Rev 2018; 92:291.
* Мутц Дж., Випуланантан В., Картер Б., и др. Сравнительная эффективность и приемлемость нехирургической стимуляции мозга для острого лечения крупных депрессивных эпизодов у взрослых: систематический обзор и сетевой метаанализ. BMJ 2019; 364:l1079.
* Chen JJ, Liu Z, Zhu D и др. Двусторонняя и односторонняя повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при лечении большой депрессии: мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний. Психиатрия 2014; 219:51.Тема 113603 версии 11.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)
Authors:Paul E Holtzheimer, MDNoah S Philip, MD, DFAPA Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Many patients with unipolar major depression do not respond to standard treatment with pharmacotherapy and psychotherapy [1,2] and are thus candidates for noninvasive neuromodulation procedures such as repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) and electroconvulsive therapy (ECT) [3-5]. Although ECT is more efficacious than repetitive TMS [6,7], patients may prefer repetitive TMS because it is better tolerated and unlike ECT, TMS does not require general anesthesia and induction of seizures.

Modern TMS was developed in 1985 and the US Food and Drug Administration approved TMS for treatment-resistant depression in 2008 [8]. Other neuropsychiatric disorders that have been treated with TMS include bipolar disorder, depersonalization/derealization disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, chronic pain, Parkinson disease, posttraumatic stress disorder, schizophrenia, smoking cessation, stroke rehabilitation, and tinnitus [8-21]. In addition, TMS has been studied as a diagnostic tool [22].

This topic reviews standard techniques for performing TMS to treat unipolar major depression in adults and briefly describes experimental techniques. The indications, efficacy, and safety of standard TMS for unipolar depression are discussed elsewhere. Other neuromodulation procedures, including ECT, magnetic seizure therapy, focal electrically administered seizure therapy, transcranial direct current stimulation, transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields, cranial electrical stimulation, vagus nerve stimulation, deep brain stimulation, direct cortical stimulation, and ablative neurosurgery, are also discussed separately, as is choosing treatment for treatment-resistant depression:

●(See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures".)

●(See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

OVERVIEW —

Repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) treats major depression and other illnesses by modulating activity in cortical regions and associated neural circuits [23]. The intervention uses a large alternating electrical current passed through a metal coil placed against the scalp to generate rapidly alternating magnetic fields, which pass through the skull nearly unimpeded and induce electric currents that depolarize neurons in a focal area of the surface cortex; some TMS devices may also stimulate deeper brain structures [8,24-26]. The magnetic field generated by repetitive TMS is comparable to that of a standard magnetic resonance imaging (MRI) device (approximately 1.5 to 3 Tesla); however, the TMS field is focal (beneath the coil), whereas the MRI field is large and fills the room housing the MRI device [25,27].

Commercially available TMS devices can administer different types of stimulation, including surface cortical stimulation, deep stimulation, and theta burst stimulation. The efficacy, safety, and adverse effects of these standard TMS protocols are discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

TMS is the subject of ongoing research to evaluate indications and optimize administration, including the amount of electricity to use and the length of time the electric current passes through the coil, as well as placement of the coil and the number of treatment sessions (see 'Treatment parameters' below and 'Stimulation site' below). Experimental techniques for administering TMS include an accelerated schedule (multiple sessions per day) as well as high dose stimulation and bilateral stimulation. (See 'Experimental techniques' below.)

PRETREATMENT ASSESSMENT —

Prior to prescribing repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS), clinicians should evaluate patients to confirm the primary diagnosis of treatment-resistant depression and whether the intervention can be used safely [20]. The assessment includes a psychiatric history and mental status examination, with emphasis upon depressive symptoms  (table 1), length of the current depressive episode, types and number of failed treatments during the present episode, as well as the number, length, and treatment history of prior depressive episodes. Evaluations should also include the patient’s current use of alcohol and risk of withdrawal, as well as use of other substances that may provoke seizures, such as cocaine, inhalants, phencyclidine, and psychostimulants.

In addition, a general medical history and a screening physical examination is performed; more detailed physical examination should be pursued as guided by the history and review of systems [20,28]. Laboratory tests and neuroimaging studies are obtained as guided by the history and examination [29-31]. The general medical work-up should emphasize risk factors for seizures and preexisting neurologic disease, including history of seizures, loss of consciousness, or traumatic brain injury  (table 2) [20]:

●Personal and family (parent, sibling, or child) history of seizures and epilepsy.

●Intracranial masses and brain disorder/trauma (eg, brain surgery, congenital brain malformation, increased intracranial pressure, stroke, traumatic brain injury, tumor, or vascular abnormalities in the brain).

●Electrolyte disturbance.

●Medications that can lower seizure threshold (eg, antipsychotics, bupropion, stimulants, tricyclic antidepressants, and theophylline)  (table 3).

●Recent (eg, in the past few days) dose reduction or discontinuation of benzodiazepines or other anticonvulsants.

●MRI-unsafe metal in the head or neck.

●Sleep deprivation.

●Other conditions that might affect seizure threshold (eg, caffeine overuse, alcohol withdrawal, or stimulant use disorder)  (table 4). (See  "Evaluation and management of the first seizure in adults", section on 'Acute brain injury'.)

Referral to neurology or internal medicine is warranted if there are questions about the risk of seizures or other adverse effects. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Safety and adverse effects'.)

Additional information about the initial assessment of patients undergoing repetitive TMS is discussed separately in the context of assessing patients for a diagnosis of unipolar depression. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Some clinicians have questioned recommendations to physically examine candidates for repetitive TMS due to its relative safety [32]. Nevertheless, we recommend a screening physical examination to identify general medical disorders that may contribute to the depressive syndrome or complicate use of TMS [28]. This approach is consistent with treatment guidelines from the National Network of Depression Centers and American Psychiatric Association [3,5,20].

TREATMENT TEAM —

A psychiatrist or other qualified clinician should prescribe and supervise treatment of major depression with repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS), although individual treatments are often administered by a nurse, physician assistant, or medical assistant [20,25,27,28,33,34]. For most practice settings in which someone other than the psychiatrist is operating the TMS device, the psychiatrist is immediately available [25]. We recommend that all providers receive training through a formal university affiliated or industry independent certification course, or through peer-to-peer training, as well as industry sponsored training on the specific repetitive TMS device to be used. In addition, all personnel should be trained to recognize and initially manage generalized seizures. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Seizure'.)

SETTING —

Repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) is generally an outpatient procedure, with patients awake and seated in a reclining chair during treatment. Anesthesia is not used and patients can thus drive themselves to and from sessions, which typically last between 3 to 40 minutes [35,36]. The equipment used to administer TMS is displayed in the graphic  (picture 1).

MONITORING DURING TREATMENT —

During a course of repetitive transcranial magnetic stimulation, patients are evaluated at each session for adverse effects [20,25]. In addition, depressive symptoms are monitored with a clinician-administered or patient self-report standardized instrument that is administered weekly or every two weeks. Suitable self-report scales include the Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9)  (table 5) [25]. Additional information about measurement-based care, including the PHQ-9, is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

STANDARD TECHNIQUES —

The US Food and Drug Administration has approved repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) devices that can administer different types of stimulation; these standard types of stimulation include:

●Surface cortical stimulation

•High frequency

•Low frequency

●Deep stimulation

●Theta burst stimulation

Surface cortical TMS — Repetitive TMS that stimulates the surface cortex is called surface cortical TMS or superficial TMS. Surface cortical TMS is the most widely used and studied form of TMS.

The efficacy of surface cortical TMS is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Surface cortical TMS'.)

Treatment parameters — TMS can be delivered either as a single pulse (stimulus) or as a series of pulses called a train; stimulation with a train is called repetitive TMS [25,27]. The depth of stimulation is approximately 2 to 3 cm beneath the coil (shaped like a figure-of-eight), and most repetitive TMS devices depolarize cortical neurons in a circular area with a diameter of approximately 2 to 3 cm. Parameters of repetitive TMS include [8,20,25,37]:

●Frequency – Number of magnetic pulses per second (hertz).

•High (fast) frequency refers to stimulation delivered at >1 pulse per second (typically 10 to 20 pulses per second). High frequency TMS is administered over the left dorsolateral prefrontal cortex and enhances cortical activity.

•Low (slow) frequency denotes stimulation delivered at ≤1 pulse per second. Low frequency TMS is administered over the right dorsolateral prefrontal cortex and inhibits cortical activity.

Indications for low frequency TMS include high risk of seizures, and initial treatment with high frequency TMS that is poorly tolerated (eg, stimulation site pain) or is ineffective [20].

●Intensity – Expressed as a percentage of the resting motor threshold, which is established before the first TMS treatment by stimulating the motor cortex and determining the minimum amount of energy that is required to evoke a motor response in a specific muscle group (generally the contralateral small hand muscles such as abductor pollicis brevis). The motor response is assessed visually or with electromyography. Intensity is generally set at 100 to 120 percent of resting motor threshold.

During a course of treatment, the resting motor threshold is reassessed if there are changes in the patient’s clinical status that may increase cortical excitability and lower seizure threshold, including:

•Adjustment of concurrent pharmacotherapy

•Sleep deprivation

•Changes in substance use

●Train duration (on time; eg, 4 seconds).

●Intertrain interval – Time between successive trains (off time, eg, 11 to 26 seconds).

●Number of trains per session (eg, 75 trains).

Most studies report the number of pulses per session (eg, 3000), which is calculated from the frequency, train duration, and number of trains per session. The number of pulses given during a specific time period, such as a treatment session, day, week, or treatment course, can be conceptualized as the dose of TMS.

Stimulation site — Most clinical trials of repetitive TMS for unipolar major depression have stimulated a single cortical site [23]. Generally, the left dorsal lateral prefrontal cortex is targeted, and neuroimaging of depressed patients has found hypoactivity in the dorsal lateral prefrontal cortex [38]. However, some trials have stimulated the right dorsal lateral prefrontal cortex, and other trials have sequentially or simultaneously stimulated two cortical sites [39]. TMS of the dorsomedial prefrontal cortex has also been studied [40].

Several methods have been developed to position the magnetic coil for stimulating the left dorsal lateral prefrontal cortex [20]:

●Perhaps the most common technique, which is relatively inexpensive and easy to implement, is performed by first identifying the optimal spot on the scalp for evoking a motor evoked potential in the hand muscles, and then advancing the coil 5 cm anteriorly in a parasagittal plane along the skull surface (some authorities measure 5.5 to 7 cm) [25,37,41]. Although this approach has been widely studied, its utility is limited because patients have varying brain sizes and morphology.

●The preferred coil positioning technique, based upon multiple studies and expert consensus opinion, is another relatively inexpensive approach called the modified “Beam F3” location system [20,42-44]. This method uses three skull measurements based upon techniques used to place electroencephalography electrodes, and is more precise than using a set distance from the motor cortex because the Beam F3 method accounts for differences in skull size.

●Neuronavigation guided by magnetic resonance imaging scans has been used in some research protocols to localize the prefrontal cortex [26,45,46].

●Another method for coil positioning uses a stereotactic frame with mechanical arms to hold the coil in place with respect to the head [20].

Acute treatment — For acute treatment of unipolar major depression, repetitive TMS is usually administered by stimulating the left dorsal lateral prefrontal cortex daily (Monday through Friday) over four to six weeks, using the following parameters [4,23,25,26,47]:

●10 magnetic pulses per second (10 hertz)

●3000 pulses per session

●120 percent of motor threshold (ie, the magnetic field intensity relative to the patient’s resting motor threshold)

However, the stimulation parameters required to optimize efficacy are not known, and administration of TMS is thus not standardized. As an example, meta-analyses have found that low frequency (≤1 pulse per second) and high frequency (≥5 pulses per second) TMS are each more effective than sham treatment, and that the benefits of low frequency and high frequency repetitive TMS are comparable. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Compared with sham treatment (placebo)'.)

The number of treatments necessary for patients with acute major depression is not clear. Some authorities suggest that a trial of repetitive TMS should last a minimum of three to four weeks before determining whether the treatment is beneficial [37]. In addition, it is reasonable to extend treatment to six weeks and beyond six weeks for an additional two to six weeks for patients who have achieved a partial response that has not plateaued and for patients with a prior history of late response (eg, after 10 weeks) to antidepressant medications [25]. Evidence supporting treatment beyond six weeks includes the following:

●In an observational study, 73 patients with unipolar major depression who did not respond to daily repetitive TMS for four to six weeks were treated for an additional six weeks; response (improvement from baseline on the depression rating scale ≥ 50 percent) occurred in 26 percent [48].

●Another observational study enrolled 61 patients who did not initially respond satisfactorily to acute TMS and then administered additional acute TMS, such that patients received a total of up to 12 weeks of acute TMS; remission occurred in 31 percent [49].

Treatments can be spaced rather than administered on a daily basis [50]. In a randomized trial, repetitive TMS given three days per week for six weeks (18 sessions) was compared with repetitive TMS given five days per week for four weeks (20 sessions) in 77 patients with major depression; improvement and tolerability were similar [51].

Safety measures for repetitive TMS include use of hearing protection (eg, ear plugs) and keeping oxygen and anticonvulsant medications available for treatment of seizures; these procedures are consistent with TMS guidelines [20,33,52]. The risk of hearing loss and seizures is discussed elsewhere. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Safety and adverse effects'.)

Acute repetitive TMS can be used with or without concurrent medications [25]. Concomitant psychotropic (eg, antidepressants) and nonpsychotropic medications are generally safe to use during a course of repetitive TMS for major depression [53,54], and most clinicians continue currently prescribed antidepressant drugs [8,25]. The pharmacotherapy regimen should be stable (eg, for four weeks) prior to adding TMS, which enables the treatment team to determine that clinical changes are due to the new treatment. Some clinicians taper and discontinue proconvulsant medications (eg, bupropion, tricyclics, and theophylline). However, given the potential benefit of maintaining even partially effective medications, continuing these medications is reasonable, provided that clinicians carefully monitor the motor threshold to ensure that stimulation intensity does not exceed the recommended safety range [55]. Intensity is discussed elsewhere in this topic. (See 'Treatment parameters' above.)

Although questions have been raised as to whether benzodiazepines reduce the antidepressant efficacy of TMS [8]. It is reasonable to prescribe these medications during a course of repetitive TMS. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Predictors of response'.)

For patients who complete acute treatment with repetitive TMS and are not receiving maintenance TMS (see 'Maintenance treatment' below), we typically discontinue TMS without a taper. However, it is reasonable for clinicians to taper TMS over two to three weeks before stopping it [25]. As an example, during a three-week taper, clinicians can administer three sessions in week 1, two sessions in week 2, and one session in the final week.

Maintenance treatment — For patients with unipolar major depression who respond to acute repetitive TMS and are at risk for recurrence, it is reasonable to use TMS for maintenance treatment; TMS is usually given in conjunction with antidepressant medications but can be used as monotherapy [25]. Maintenance TMS typically uses the same stimulation parameters and neuronavigation that were used during acute treatment, unless side effects necessitate changes [52,56-58]. However, the frequency of sessions for maintenance TMS has not been standardized, and it is not known whether any specific schedule is superior to another [4].

The most common maintenance TMS schedule appears to be one in which the number of sessions is gradually tapered over several months [56], and many clinicians determine the schedule based upon patient response [25]. Examples of specific, reasonable maintenance schedules that have been studied include the following:

●In a retrospective study of 42 patients, daily treatments were reduced to three sessions in week 1 of maintenance treatment, two sessions in week 2, and one session in week 3 [52]. After one session per week for four weeks, the schedule was tapered further to two sessions per month for two months and then to one session per month. The frequency of sessions was intermittently increased or decreased depending upon the patient’s clinical status.

●A prospective observational study enrolled 35 patients who initially responded to acute TMS, then relapsed, and subsequently responded to a second course of acute TMS [57]. The maintenance TMS schedule was such that every month, patients received five sessions administered over three days.

●In an 11-month randomized trial that compared active with sham maintenance TMS in 17 patients, maintenance TMS was delivered by gradually tapering treatment over three months from daily sessions to one session every two weeks [58].

It is not known how long patients should receive maintenance TMS. Across different studies, the duration has ranged from approximately six months to six years [52,56,57,59]. Based upon indirect evidence from studies of maintenance pharmacotherapy, patients with unipolar major depression who are at risk for recurrence of major depressive episodes are candidates for maintenance TMS lasting at least one year to three years. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Duration'.)

Deep TMS — Deep TMS is administered by commercially available repetitive TMS devices that theoretically stimulate brain structures beneath the superficial prefrontal cortex using magnetic coils (H coils); these H coils can induce a magnetic field with a deeper and wider distribution than the standard (figure eight) coils used for surface cortical TMS [60-62]. The depth of stimulation beneath with H coils is approximately 4 cm; H coils also stimulate surface cortical structures. It is not clear that stimulation of deeper brain structures with the H coils results in clinically or physiologically meaningful effects. Deep TMS is used to treat multiple neuropsychiatric disorders, including unipolar major depression, as well as obsessive-compulsive disorder, chronic pain, Parkinson disease, and stroke rehabilitation [9-11,17].

In randomized trials that treated unipolar major depression with deep TMS, treatment was administered as follows [20,62,63]:

●Frequency – 18 hertz

●Intensity – 120 percent of resting motor threshold

●Train duration (on time) – 2 seconds

●Intertrain interval (off time) – 20 seconds

●Number of magnetic pulses – 1980 pulses/session

●Stimulation site – Left dorsal lateral prefrontal cortex or prefrontal cortex

General information about repetitive TMS treatment parameters is discussed elsewhere in the context of surface cortical TMS. (See 'Treatment parameters' above.)

One session of deep TMS requires 20 to 30 minutes of stimulation, comparable to that for conventional surface cortical TMS [62,63]. Sessions occur each weekday for four weeks. Thus, the total number of daily sessions for an acute course of treatment with deep TMS is 20, comparable to that for surface cortical repetitive TMS. (See 'Acute treatment' above.)

The efficacy of deep TMS for unipolar major depression is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Deep TMS'.)

Theta burst TMS — Theta burst (or intermittent theta burst) repetitive TMS uses magnetic pulses that are intended to mimic endogenous theta rhythms; this approach has been studied for unipolar major depression and other neuropsychiatric conditions, including chronic pain, posttraumatic stress disorder, stroke rehabilitation, and tinnitus [12-14,16,64].

In randomized trials that treated unipolar major depression with theta burst TMS, treatment was administered as follows [64,65]:

●Frequency – 5 hertz (five bursts/second; each burst consists of three 50 hertz stimulations)

●Intensity – 120 percent of resting motor threshold

●Train duration (on time) – Two seconds

●Intertrain interval (off time) – Eight seconds

●Number of magnetic pulses – 600 pulses/session

●Stimulation site – Left dorsal lateral prefrontal cortex

General information about repetitive TMS treatment parameters is discussed elsewhere in the context of surface cortical TMS. (See 'Treatment parameters' above.)

One session of theta burst TMS typically requires 3 to 10 minutes of stimulation, which is less than the 19 to 40 minutes required for conventional surface cortical repetitive TMS [66]. Sessions occur each weekday for six weeks. Thus, the total number of daily sessions for an acute course of treatment with theta burst TMS is typically 20 to 30, comparable to that for surface cortical TMS. (See 'Acute treatment' above.)

Multiple studies suggest that theta burst stimulation decreases the amplitude of motor-evoked potentials and also exerts longer lasting effects upon motor cortex excitability than surface cortical repetitive TMS [67,68].

The efficacy of theta burst TMS for unipolar major depression is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Theta burst TMS'.)

EXPERIMENTAL TECHNIQUES —

Investigators are studying variations in administering repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) to patients with major depression [69], including an accelerated schedule (multiple sessions per day), high dose stimulation, and bilateral stimulation, which are described in the subsections below.

Accelerated TMS — To address the logistical constraint of repetitive TMS protocols that call for five sessions per week for four to six weeks, investigators have administered multiple (eg, two or three) sessions per day for less than four weeks [70-75]. Evidence supporting accelerated (intensive) TMS includes a three-week trial that enrolled 52 patients with treatment-resistant depression and randomly assigned them to surface cortical TMS delivered either twice/day or once/day (1600 pulses per session) [76]. The study found that the likelihood of remission was greater with twice daily TMS (odds ratio 1.5). In addition, adverse effects were comparable for the two groups.

Other randomized trials in patients with treatment-resistant depression suggest that the benefit of accelerated TMS protocols, given on fewer treatment days, may be comparable to once daily protocols that involve more treatment days:

●A four-week trial compared an accelerated schedule of surface cortical TMS with a once daily schedule in 115 patients [77]. The schedule for accelerated TMS included 18 treatment sessions administered on six treatment days as follows:

•Week 1 – Three sessions/day on three treatment days

•Week 2 – Three sessions/day on two treatment days

•Week 3 – Three sessions/day on one treatment day

Once daily TMS consisted of 20 treatment sessions given each weekday, for a total of 20 treatment days. Each treatment group received a total of 63,000 magnetic pulses. Remission with accelerated TMS and once daily TMS was comparable (15 and 12 percent of patients). However, pain at the stimulation site occurred in more patients who received accelerated TMS than once daily TMS (19 versus 4 percent).

●The same research group conducted a four-week randomized trial that compared an accelerated schedule of theta burst TMS with a once daily schedule of surface cortical TMS in 74 patients [65]. The schedule for accelerated TMS included 21 treatment sessions administered on seven treatment days as follows:

•Week 1 – Three sessions/day on three treatment days

•Week 2 – Three sessions/day on two treatment days

•Week 3 and 4 – Three sessions/day on one treatment day

Once daily TMS consisted of 20 treatment sessions given each weekday, for a total of 20 treatment days. The total number of magnetic pulses over the course of treatment with the accelerated schedule of theta burst TMS was 12,600 and with once daily surface cortical TMS was 63,000. Remission with accelerated TMS and once daily TMS was comparable (8 and 13 percent of patients), as were adverse effects.

One prospective observational study examined accelerated, high dose, theta burst repetitive TMS in 22 patients with treatment-resistant major depression [46]. After the investigators administered 10 sessions/day, with 1800 pulses/session for five consecutive days, remission occurred in 19 patients (86 percent).

High dose TMS — The dose of repetitive TMS is the number of pulses given during a particular time period, such as a treatment session, day, week, or treatment course [8] (see 'Treatment parameters' above). Delivering more pulses than usual over the same treatment time frame (eg, 6000 pulses per session rather than 3000 pulses) has been tested as a means of improving response.

Randomized trials suggest that the efficacy of high dose and standard dose surface cortical TMS are comparable:

A four-week trial randomly assigned patients with treatment-resistant depression (n = 300) to one of four treatment arms using surface cortical repetitive TMS [78]. Patients and clinical raters were blind to treatment, but clinicians administering TMS were not blind:

●High frequency TMS over the left dorsolateral prefrontal cortex was administered at a high dose (5625 pulses/session) or a standard dose (2250 pulses/session). Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) with high dose and standard dose was comparable (47 and 53 percent of patients).

●Low frequency TMS over the right dorsolateral prefrontal cortex was administered at a high dose (3600 pulses/session) or standard dose (1200 pulses/session). Response with high dose and standard dose was comparable (48 and 49 percent of patients).

One prospective observational study examined high dose, accelerated, theta burst repetitive TMS in 22 patients with treatment-resistant major depression [46]. After the investigators administered 1800 pulses/session during 10 sessions each day, for five consecutive days, remission occurred in 19 patients (86 percent).

Bilateral TMS — Investigators have combined high frequency, surface cortical stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex (conventional TMS) with low frequency, surface cortical stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex to test the hypothesis that stimulation of both sides may activate complementary mechanisms that enhance efficacy. Patients receive conventional TMS plus low frequency TMS during each session, either simultaneously or sequentially. Although randomized trials have demonstrated that bilateral repetitive TMS is efficacious for unipolar treatment-resistant depression, it is not clear if bilateral TMS provides any advantage over conventional TMS:

●Multiple trials indicate that bilateral repetitive TMS is superior to sham TMS [79-82]. As an example, a meta-analysis of 10 trials in 533 depressed patients found that response (eg, improvement of baseline symptoms ≥50 percent) was nearly five times more likely with bilateral TMS than sham TMS (odds ratio 4.9, 95% CI 2.8-8.8) [83]. In addition, all-cause discontinuation of treatment was comparable in the two groups.

●However, the relative efficacy and acceptability of bilateral TMS and conventional TMS is not clear due to conflicting results across studies:

•Some studies indicate bilateral TMS is no better than conventional TMS:

-A meta-analysis of four randomized trials (sample size not reported) found that response and all-cause discontinuation of treatment were comparable with bilateral TMS and conventional TMS [79].

-A meta-analysis of seven randomized trials (n>500 patients) compared bilateral TMS with unilateral surface cortical TMS (either conventional TMS or low frequency stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex); efficacy and all-cause discontinuation of treatment were each comparable in the two groups [84].

•Other studies indicate that bilateral TMS is more efficacious than conventional TMS. As an example, a meta-analysis of four randomized trials compared bilateral TMS with conventional TMS in 196 patients with treatment-resistant depression [83]. Response was more likely to occur with bilateral TMS (odds ratio 2.49, 95% CI 1.003-6.16), and all-cause discontinuation of treatment was comparable in the two groups.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Indications for transcranial magnetic stimulation (TMS)** – Patients with unipolar major depression who do not respond to standard treatment with pharmacotherapy and psychotherapy are candidates for noninvasive neuromodulation procedures, including repetitive TMS. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

●**Overview** – TMS modulates activity in cortical regions and associated neural circuits by passing an alternating current through a metal coil placed against the scalp to generate rapidly alternating magnetic fields, which pass through the skull and induce electric currents that depolarize neurons in a focal area of the surface cortex; some TMS devices may also stimulate deeper brain structures. (See 'Overview' above.)

●**Pretreatment assessment** – Prior to prescribing TMS, clinicians should evaluate patients to:

•Confirm the primary diagnosis of treatment-resistant depression and whether the intervention can be used safely  (table 2).

•The assessment includes a psychiatric history and mental status examination, with emphasis upon depressive symptoms  (table 1) and types and number of failed treatments during the present episode.

•Evaluations should also include the patient’s current use of alcohol and risk of withdrawal, as well as use of other substances that may provoke seizures. In addition, a general medical history and a screening physical examination is performed.

•The general medical work-up should emphasize risk factors for seizures and preexisting neurologic disease  (table 2). (See 'Pretreatment assessment' above.)

●**Standard types of stimulation** – The US Food and Drug Administration has approved TMS devices that can administer different types of stimulation, including surface cortical stimulation, deep stimulation, and theta burst stimulation. TMS that stimulates the surface cortex is called surface cortical TMS, and is the most widely used and studied form of TMS. Deep TMS devices theoretically stimulate brain structures beneath the superficial prefrontal cortex, as well as surface cortical structures. Theta burst TMS uses magnetic pulses that are intended to mimic endogenous theta rhythms. (See 'Standard techniques' above and 'Surface cortical TMS' above and 'Deep TMS' above and 'Theta burst TMS' above.)

●**Stimulation parameters** – Repetitive TMS is delivered as a series of pulses called a train. Stimulation parameters include frequency, intensity, train duration, intertrain interval, and number of trains per session. (See 'Treatment parameters' above.)

●**Stimulation site** – TMS generally targets the left dorsal lateral prefrontal cortex. (See 'Stimulation site' above.)

●**Acute treatment schedule** – For acute treatment of unipolar major depression, TMS is usually administered each weekday over four to six weeks. (See 'Acute treatment' above.)

●**Maintenance TMS** – Maintenance TMS typically uses the same stimulation parameters that were used during acute treatment unless side effects intervene. The frequency of maintenance TMS treatments has not been standardized. (See 'Maintenance treatment' above.)

●**Experimental types of stimulation** – Investigational techniques for administering TMS include an accelerated schedule (multiple treatment sessions per day) as well as high dose stimulation and bilateral stimulation. (See 'Experimental techniques' above.)

# REFERENCES

* Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Holtzheimer PE, Mayberg HS. Stuck in a rut: rethinking depression and its treatment. Trends Neurosci 2011; 34:1.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. https://psychiatryonline.org/guidelines (Accessed on November 05, 2020).
* Eranti S, Mogg A, Pluck G, et al. A randomized, controlled trial with 6-month follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy for severe depression. Am J Psychiatry 2007; 164:73.
* Fitzgerald PB. Repetitive transcranial magnetic stimulation is not as effective as electroconvulsive therapy for major depression. Evid Based Ment Health 2007; 10:78.
* George MS. Whither TMS: A One-Trick Pony or the Beginning of a Neuroscientific Revolution? Am J Psychiatry 2019; 176:904.
* Selingardi PML, de Lima Rodrigues AL, da Silva VA, et al. Long-term deep-TMS does not negatively affect cognitive functions in stroke and spinal cord injury patients with central neuropathic pain. BMC Neurol 2019; 19:319.
* Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G, et al. Repetitive Deep TMS for Parkinson Disease: A 3-Month Double-Blind, Randomized Sham-Controlled Study. J Clin Neurophysiol 2018; 35:159.
* Shimizu T, Hosomi K, Maruo T, et al. Efficacy of deep rTMS for neuropathic pain in the lower limb: a randomized, double-blind crossover trial of an H-coil and figure-8 coil. J Neurosurg 2017; 127:1172.
* Schwippel T, Schroeder PA, Fallgatter AJ, Plewnia C. Clinical review: The therapeutic use of theta-burst stimulation in mental disorders and tinnitus. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2019; 92:285.
* Hensel L, Grefkes C, Tscherpel C, et al. Intermittent theta burst stimulation applied during early rehabilitation after stroke: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2019; 9:e034088.
* Gaertner M, Kong JT, Scherrer KH, et al. Advancing Transcranial Magnetic Stimulation Methods for Complex Regional Pain Syndrome: An Open-Label Study of Paired Theta Burst and High-Frequency Stimulation. Neuromodulation 2018; 21:409.
* Carmi L, Alyagon U, Barnea-Ygael N, et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul 2018; 11:158.
* Philip NS, Barredo J, Aiken E, et al. Theta-Burst Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry 2019; 176:939.
* Carmi L, Tendler A, Bystritsky A, et al. Efficacy and Safety of Deep Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Prospective Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2019; 176:931.
* Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Smoking cessation induced by deep repetitive transcranial magnetic stimulation of the prefrontal and insular cortices: a prospective, randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2014; 76:742.
* Kozel FA, Motes MA, Didehbani N, et al. Repetitive TMS to augment cognitive processing therapy in combat veterans of recent conflicts with PTSD: A randomized clinical trial. J Affect Disord 2018; 229:506.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Kozel FA. Clinical Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Bipolar Disorder. Psychiatr Clin North Am 2018; 41:433.
* Benussi A, Di Lorenzo F, Dell'Era V, et al. Transcranial magnetic stimulation distinguishes Alzheimer disease from frontotemporal dementia. Neurology 2017; 89:665.
* George MS, Lisanby SH, Avery D, et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:507.
* Allan C, Kalu UG, Sexton CE, Ebmeier KP. Transcranial stimulation in depression. Br J Psychiatry 2012; 200:10.
* Perera T, George MS, Grammer G, et al. The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. Brain Stimul 2016; 9:336.
* Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125:2150.
* George MS, Post RM. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for acute treatment of medication-resistant depression. Am J Psychiatry 2011; 168:356.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Dr McClintock and Colleagues Reply. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Work Group on Psychiatric Evaluation, American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidlines. Psychiatric evaluation of adults. Second edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults, Second Edition, 2006. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on July 18, 2011).
* Freudenreich O, Francis A, Fricchione GL. Psychosis, mania, and catatonia. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.249.
* Tendler A, Gersner R. Consensus Recommendations for rTMS in Depression: Not Entirely Correct! J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Rossi S, Hallett M, Rossini PM, et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol 2009; 120:2008.
* Feifel D, Dunner DL, Press DZ, Board of Directors and Clinical Standards Committee of the Clinical TMS Society. Roles and Qualifications of TMS Treatment Team Members. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Lisanby SH. Update on magnetic seizure therapy: a novel form of convulsive therapy. J ECT 2002; 18:182.
* Chen L, Fukuda AM, Jiang S, et al. Treating Depression With Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation: A Clinician's Guide. Am J Psychiatry 2025; 182:525.
* Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. A practical guide to the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul 2012; 5:287.
* Baeken C, De Raedt R. Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation on the underlying neurocircuitry in unipolar depression. Dialogues Clin Neurosci 2011; 13:139.
* Fitzgerald PB, Hoy KE, Herring SE, et al. A double blind randomized trial of unilateral left and bilateral prefrontal cortex transcranial magnetic stimulation in treatment resistant major depression. J Affect Disord 2012; 139:193.
* Bakker N, Shahab S, Giacobbe P, et al. rTMS of the dorsomedial prefrontal cortex for major depression: safety, tolerability, effectiveness, and outcome predictors for 10 Hz versus intermittent theta-burst stimulation. Brain Stimul 2015; 8:208.
* Padberg F, George MS. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the prefrontal cortex in depression. Exp Neurol 2009; 219:2.
* Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul 2009; 2:50.
* Trapp NT, Bruss J, King Johnson M, et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul 2020; 13:578.
* Mir-Moghtadaei A, Caballero R, Fried P, et al. Concordance Between BeamF3 and MRI-neuronavigated Target Sites for Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Left Dorsolateral Prefrontal Cortex. Brain Stimul 2015; 8:965.
* Schönfeldt-Lecuona C, Lefaucheur JP, Cardenas-Morales L, et al. The value of neuronavigated rTMS for the treatment of depression. Neurophysiol Clin 2010; 40:37.
* Cole EJ, Stimpson KH, Bentzley BS, et al. Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy for Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry 2020; 177:716.
* Downar J, Blumberger DM, Daskalakis ZJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation: an emerging treatment for medication-resistant depression. CMAJ 2016; 188:1175.
* Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, et al. Transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depressive disorder: clinical response in an open-label extension trial. J Clin Psychiatry 2008; 69:441.
* McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, et al. Improving the antidepressant efficacy of transcranial magnetic stimulation: maximizing the number of stimulations and treatment location in treatment-resistant depression. Depress Anxiety 2011; 28:973.
* Turnier-Shea Y, Bruno R, Pridmore S. Daily and spaced treatment with transcranial magnetic stimulation in major depression: a pilot study. Aust N Z J Psychiatry 2006; 40:759.
* Galletly C, Gill S, Clarke P, et al. A randomized trial comparing repetitive transcranial magnetic stimulation given 3 days/week and 5 days/week for the treatment of major depression: is efficacy related to the duration of treatment or the number of treatments? Psychol Med 2012; 42:981.
* Connolly KR, Helmer A, Cristancho MA, et al. Effectiveness of transcranial magnetic stimulation in clinical practice post-FDA approval in the United States: results observed with the first 100 consecutive cases of depression at an academic medical center. J Clin Psychiatry 2012; 73:e567.
* Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, et al. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57:162.
* Ray S, Nizamie SH, Akhtar S, et al. Efficacy of adjunctive high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of left prefrontal cortex in depression: a randomized sham controlled study. J Affect Disord 2011; 128:153.
* Mufti MA, Holtzheimer PE 3rd, Epstein CM, et al. Bupropion decreases resting motor threshold: a case report. Brain Stimul 2010; 3:177.
* Richieri R, Guedj E, Michel P, et al. Maintenance transcranial magnetic stimulation reduces depression relapse: a propensity-adjusted analysis. J Affect Disord 2013; 151:129.
* Fitzgerald PB, Grace N, Hoy KE, et al. An open label trial of clustered maintenance rTMS for patients with refractory depression. Brain Stimul 2013; 6:292.
* Benadhira R, Thomas F, Bouaziz N, et al. A randomized, sham-controlled study of maintenance rTMS for treatment-resistant depression (TRD). Psychiatry Res 2017; 258:226.
* O'Reardon JP, Blumner KH, Peshek AD, et al. Long-term maintenance therapy for major depressive disorder with rTMS. J Clin Psychiatry 2005; 66:1524.
* Levkovitz Y, Roth Y, Harel EV, et al. A randomized controlled feasibility and safety study of deep transcranial magnetic stimulation. Clin Neurophysiol 2007; 118:2730.
* Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Transcranial magnetic stimulation of deep brain regions: evidence for efficacy of the H-coil. Clin Neurophysiol 2005; 116:775.
* Filipčić I, Šimunović Filipčić I, Milovac Ž, et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation using a figure-8-coil or an H1-Coil in treatment of major depressive disorder; A randomized clinical trial. J Psychiatr Res 2019; 114:113.
* Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry 2015; 14:64.
* Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 391:1683.
* Fitzgerald PB, Chen L, Richardson K, et al. A pilot investigation of an intensive theta burst stimulation protocol for patients with treatment resistant depression. Brain Stimul 2020; 13:137.
* Carpenter LL, Philip NS. The Future Is Now? Rapid Advances by Brain Stimulation Innovation. Am J Psychiatry 2020; 177:654.
* Berlim MT, McGirr A, Rodrigues Dos Santos N, et al. Efficacy of theta burst stimulation (TBS) for major depression: An exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. J Psychiatr Res 2017; 90:102.
* Vernet M, Bashir S, Yoo WK, et al. Insights on the neural basis of motor plasticity induced by theta burst stimulation from TMS-EEG. Eur J Neurosci 2013; 37:598.
* Rosa MA, Lisanby SH. Somatic treatments for mood disorders. Neuropsychopharmacology 2012; 37:102.
* Holtzheimer PE 3rd, McDonald WM, Mufti M, et al. Accelerated repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression. Depress Anxiety 2010; 27:960.
* Schulze L, Feffer K, Lozano C, et al. Number of pulses or number of sessions? An open-label study of trajectories of improvement for once-vs. twice-daily dorsomedial prefrontal rTMS in major depression. Brain Stimul 2018; 11:327.
* Modirrousta M, Meek BP, Wikstrom SL. Efficacy of twice-daily vs once-daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depressive disorder: a retrospective study. Neuropsychiatr Dis Treat 2018; 14:309.
* Desbeaumes Jodoin V, Miron JP, Lespérance P. Safety and Efficacy of Accelerated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Protocol in Elderly Depressed Unipolar and Bipolar Patients. Am J Geriatr Psychiatry 2019; 27:548.
* Baeken C, Vanderhasselt MA, Remue J, et al. Intensive HF-rTMS treatment in refractory medication-resistant unipolar depressed patients. J Affect Disord 2013; 151:625.
* McGirr A, Van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al. Effectiveness and acceptability of accelerated repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treatment-resistant major depressive disorder: an open label trial. J Affect Disord 2015; 173:216.
* Theleritis C, Sakkas P, Paparrigopoulos T, et al. Two Versus One High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Session per Day for Treatment-Resistant Depression: A Randomized Sham-Controlled Trial. J ECT 2017.
* Fitzgerald PB, Hoy KE, Elliot D, et al. Accelerated repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Neuropsychopharmacology 2018; 43:1565.
* Fitzgerald PB, Hoy KE, Reynolds J, et al. A pragmatic randomized controlled trial exploring the relationship between pulse number and response to repetitive transcranial magnetic stimulation treatment in depression. Brain Stimul 2020; 13:145.
* Brunoni AR, Chaimani A, Moffa AH, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Acute Treatment of Major Depressive Episodes: A Systematic Review With Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017; 74:143.
* Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. A systematic review and meta-analysis on the efficacy and acceptability of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression. Psychol Med 2013; 43:2245.
* Weissman CR, Blumberger DM, Brown PE, et al. Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Decreases Suicidal Ideation in Depression. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Mutz J, Edgcumbe DR, Brunoni AR, Fu CHY. Efficacy and acceptability of non-invasive brain stimulation for the treatment of adult unipolar and bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomised sham-controlled trials. Neurosci Biobehav Rev 2018; 92:291.
* Mutz J, Vipulananthan V, Carter B, et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019; 364:l1079.
* Chen JJ, Liu Z, Zhu D, et al. Bilateral vs. unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation in treating major depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Psychiatry Res 2014; 219:51.Topic 113603 Version 11.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Большая биполярная депрессия у взрослых — общие принципы лечения]]

  - [[Пациенты с раком — клинические особенности, оценк]]